О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 года N 865 и об утверждении методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их государственной регистрации и перерегистрации (с изменениями на 31 октября 2020 года)
Приложение N 12
к методике расчета устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
при их государственной регистрации
и перерегистрации
Обоснование расчета предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранных производителей, в том числе осуществляющих первичную и (или) вторичную упаковку лекарственного препарата в Российской Федерации, представляемой на перерегистрацию, за период с г. по г.
(наименование организации-заявителя) |
Сведения о лекарственном препарате
1. Номер регистрационного удостоверения | |
2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
3. Торговое наименование | |
4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | |
5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке |
N | Произво- | Наимено- | Курс национальной валюты государства-производителя к рублю (рублей) | Средне- | Вели- | Предельная отпускная цена за потребительскую упаковку | ||||
произ- | валюты государ- | курс при | курс при пере- | про- | ввоза (отпуска) лекарст- | дель- | заре- | заяв- | про- | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель организации-заявителя | ||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | (телефон, адрес электронной почты) | ||||
М.П. | ||||||
Исполнитель | ||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | (телефон, адрес электронной почты) |
________________
При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производителя указывается средневзвешенная фактическая цена ввоза (отпуска) лекарственного препарата. При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производителя, осуществляющего первичную и (или) вторичную упаковку лекарственного препарата в Российской Федерации, указывается средневзвешенная фактическая цена отпуска лекарственного препарата.
Рассчитывается в соответствии с пунктами 52-54 методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их государственной регистрации и перерегистрации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. N 979.
Предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат, зарегистрированная по состоянию на дату подачи заявления о перерегистрации предельной отпускной цены.
Заявленная к перерегистрации предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"