N п/п | Про- | Зарегистрированная предельная отпускная цена на референтный лекарственный препарат () или на лекарственный препарат с максимальной зарегистрированной предельной отпускной ценой () | Коэф- | Коэф- | Пони- | Расчет- | ||||
| про- | наиме- | лекар- | коли- | заре- | счета, Кп* | на воспро- | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель организации-заявителя | ||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | (телефон, адрес электронной почты) | ||||
М.П. | ||||||
Исполнитель | ||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | (телефон, адрес электронной почты) |
________________
* Цены на лекарственные препараты и , а также коэффициенты пересчета Кд, Кф и Кп определяются в соответствии с разделом VIII методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их государственной регистрации и перерегистрации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. N 979.