N п/п | Про- | Прямые расходы | Общепроизводственные расходы | Общехозяйственные расходы | При- | Рен- | Фак- | Проект отпуск- | |||||||
ди- | мате- | сырье | зара- | заработ- | элект- | амор- | про- | раз- | реа- | про- | бель- | чес- | ной цены на лекар- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Руководитель организации-заявителя | ||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | (телефон, адрес электронной почты) | ||||
М.П. | ||||||
Исполнитель | ||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | (телефон, адрес электронной почты) |
________________
* Относятся на общепроизводственные и общехозяйственные расходы.
** Заполняется для лекарственных препаратов, находившихся в обращении на территории Российской Федерации.