О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 года N 865 и об утверждении методики расчета устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при их государственной регистрации и перерегистрации (с изменениями на 31 октября 2020 года)

N п/п

Торговое наимено-
вание (лекарст-
венная форма, дозировка, количество во вторичной (потреби-
тельской) упаковке)

Произ-
води-
тель

Наиме-
нование постав-
щика

Номер товар-
ной нак-
ладной

Дата товар-
ной нак-
ладной

Коли-
чество отпу-
щен-
ного товара, упа-
ковок

Цена отпуска за одну упаковку (без НДС), рублей

Объем реализации лекарственного препарата (без НДС), тыс. рублей

Остаточ-
ный срок годности отпущен-
ного лекарст-
венного препа-
рата, процентов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Итого

Средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата за потребительскую упаковку (без НДС), рублей

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

М.П.

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)

Исполнитель

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)