Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом
с начала года и представляется в исполнительные органы
Фонда социального страхования Российской Федерации
по месту регистрации одновременно с формой расчета
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное социальное страхование
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством и по обязательному
социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, а также по расходам
на выплату страхового обеспечения (форма-4 ФСС)
Заполняется в рублях и копейках
Отчет
об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
за | 20__ год | |
(отчетный период) |
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД) |
Таблица 1
Проведение специальной оценки условий труда | Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия, вредных и (или) опасных производст- | Обучение по охране труда | Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств | Санаторно- | |||||
План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производст- | Обеспечение работников лечебно- | Приобретение страхова- | Приобре- | Приобретение страхо- | Итого расходов | ||||||
План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
Таблица 2