О финансовом обеспечении предупредительных мер
Приложение 1
к письму ФСС РФ
от 2 июля 2015 года N 02-09-11/16-10779
|
|
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД) |
| | | | | | | | | |
Дата состав-
ления акта | Фамилия, имя, отчество | Пол | Год рожде-
ния | Стаж работы во вредных условиях (лет) | Вид работ | Вредный производс-
твенный фактор | Нужда-
емость в проведении дополни-
тельного обследо-
вания | Нужда-
емость в обсле-
довании в центре проф-
патологии | Нужда-
емость в амбула-
торном обсле-
довании и лечении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | |
Нужда-
емость в стаци-
онарном обсле-
довании и лечении | Нужда-
емость в санаторно-
курортном лечении | Профиль санатория | Нужда-
емость в диспан-
серном наблю-
дении | Предва-
рительный диагноз профза-
болевания | Впервые установ-
ленные хронические сома-
тические заболевания (МКБ-10) | Впервые установ-
ленные профес-
сиональные заболевания (МКБ-10) |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |