Форма заявления о государственной регистрации расторжения зарегистрированной сделки, предусматривающей использование единой технологии гражданского назначения за пределами Российской Федерации
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | |||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | |||
В Федеральную службу | ||||
от | ||||
для физического лица - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); и адрес места жительства; для юридического лица - полное и сокращенно (последнее при наличии) наименование и адрес места нахождения | ||||
заявителя(ей) | ||||
Почтовый адрес для переписки | ||||
Телефон, факс, адрес электронной почты | ||||
(e-mail) (при наличии) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать расторжение зарегистрированной сделки, предусматривающей использование единой технологии гражданского назначения или части единой технологии гражданского назначения | ||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
(указывается название единой технологии, а также ее части) | ||||||||||||||||||||||
в состав которой входят следующие результаты интеллектуальной деятельности: | ||||||||||||||||||||||
изобретение (изобретения), патент(ы) N | ||||||||||||||||||||||
полезная модель (полезные модели), патент(ы) N | ||||||||||||||||||||||
промышленный образец (промышленные образцы), патент(ы) N | ||||||||||||||||||||||
топология интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем), регистрационный N | ||||||||||||||||||||||
программа для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) N | ||||||||||||||||||||||
на территории иностранного государства, | ||||||||||||||||||||||
(указывается официальное наименование государства) | ||||||||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||||||||
(указывается номер и дата государственной регистрации сделки) | ||||||||||||||||||||||
Сведения о лице, осуществляющем распоряжение правами на единую технологию гражданского назначения: | ||||||||||||||||||||||
(указываются наименование, место нахождения) | ||||||||||||||||||||||
Для российского физического лица: | Для российского юридического лица: | |||||||||||||||||||||
ИНН | ИНН | |||||||||||||||||||||
СНИЛС | КПП | |||||||||||||||||||||
Паспорт гражданина | ||||||||||||||||||||||
Для иностранного физического лица: | Для иностранного юридического лица: | |||||||||||||||||||||
Серия, номер и вид документа, | КИО (если имеется) | |||||||||||||||||||||
удостоверяющего личность плательщика | ||||||||||||||||||||||
КПП (если имеется) | ||||||||||||||||||||||
Настоящим также уведомляю, что моим представителем является | ||
, | ||
(указывается Ф.И.О. представителя) | ||
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией расторжения указанного договора. | ||
Приложение: | соглашение о расторжении зарегистрированной сделки; | ||||||||||||||
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя, в случае ведения дел | |||||||||||||||
через представителя; | |||||||||||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины за государственную регистрацию | |||||||||||||||
(прилагается по инициативе заявителя). | |||||||||||||||
Уплачена пошлина | по пункту 3.5 приложения к Положению о пошлинах. | ||||||||||||||
Сведения о плательщике: | |||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. или наименование организации) | |||||||||||||||
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||||||||
Для российского физического лица: | Для российского юридического лица: | ||||||||||||||
ИНН | ИНН | ||||||||||||||
СНИЛС | КПП | ||||||||||||||
Паспорт гражданина | |||||||||||||||
Для иностранного физического лица: | Для иностранного юридического лица: | ||||||||||||||
Серия, номер и вид документа, | КИО (если имеется) | ||||||||||||||
удостоверяющего личность плательщика | |||||||||||||||
КПП (если имеется) | |||||||||||||||
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) | |||||||||||||||
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц, при наличии печати)
Дата