Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по рассмотрению заявления правообладателя о предоставлении любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии), ходатайства об отзыве заявления об открытой лицензии (с изменениями на 7 июня 2017 года) (утратил силу с 14.12.2021 на основании приказа Минэкономразвития России от 29.11.2021 N 716)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., 30, корп.1, г.Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993

от

(фамилия, имя и отчество (при наличии) или полное наименование, адрес места жительства (места нахождения) правообладателя(ей), включая официальное наименование государства, и ОГРН (для юридического лица-правообладателя) (при наличии нескольких правообладателей указываются данные всех правообладателей)

Адрес для переписки

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя и отчество (при наличии) или наименование, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата)

Изобретения

Полезной модели

Промышленного образца

патент N

Условия лицензии, на которых право использования изобретения, полезной модели

или промышленного образца может быть предоставлено любому лицу

Настоящим также уведомляю(ем), что моим (нашим) представителем (патентным поверенным)

является

,

(указываются фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя, адрес места жительства (места нахождения) на территории Российской Федерации, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты представителя, срок представительства (последнее - в случае, если к заявлению не приложена доверенность, подтверждающая права представителя); если представитель является патентным поверенным, то дополнительно указывается его регистрационный номер в Реестре патентных поверенных Российской Федерации)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным заявлением.

(заполняется при наличии представителя)

Настоящим уведомляю(ем) об уплате пошлины за

(указывается юридически значимое действие в соответствии с пунктом 26 Административного регламента)

Плательщик

(указываются плательщик (фамилия, имя и отчество (при наличии) или наименование) и его идентификатор (по выбору заявителя) (для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 года N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах"; для юридического лица: ОГРН, КПП или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 года N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах")

Настоящим подтверждаю(ем), что у заявителя(ей) имеются согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение: Документы (копии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя, на _____л. в ____экз.

(представляется, если заявителем назначен представитель, не являющийся патентным поверенным)

Документ, подтверждающий уплату пошлины, на _____л. в _____экз.

(представляется по собственной инициативе заявителя(ей)

Подтверждаю(ем) достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись(и)

(проставляется(ются) подпись(и) правообладателя(ей) - физического(их) лица (лиц) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми правообладателями) или представителя правообладателя(ей) и указывается(ются) расшифровка данной(ых) подписи(ей) (фамилия и инициалы)

Должность

(для юридических лиц в случае отсутствия представителя) (указывается(ются) должность(и) руководителя(ей), проставляется(ются) его (их) подпись(и) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми руководителями правообладателей), указывается ее (их) расшифровка (фамилия и инициалы)

Печать (для юридических лиц, при наличии)

Дата