Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака и выдаче свидетельств на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак, их дубликатов (с изменениями на 7 июня 2017 года)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата свидетельства на товарный знак

N государственной регистрации:

Дата государственной регистрации:

Правообладатель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны):

Телефон(ы) (с кодом страны)

Телефакс(ы) (с кодом страны)

Представитель:

Прошу выдать дубликат свидетельства на товарный знак.

Уплачена пошлина по п.2.39 приложения к Положению о пошлинах.

Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

ИНН:

КПП:

Для российского физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер документа,
удостоверяющего личность плательщика:

Для иностранного юридического лица

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для иностранного физического лица:

Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)

Приложение(я) к заявлению:

Кол-во экз.

Кол-во стр.

документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется

по инициативе заявителя)

документ, подтверждающий согласие на обработку

персональных данных заявителя

документ, подтверждающий согласие на обработку

персональных данных представителя:

не являющегося патентным поверенным

являющегося патентным поверенным

другие документы (указать):

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)