ПРОТОКОЛ N__ ПЭТ-ИССЛЕДОВАНИЯ с | |||||||||||||||||||||||||||||||
(радиофармпрепарат) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Томограф | Дата исследования | ||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. пациента | |||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||
Пол | М | Ж | Дата рождения | ; Вес | кг; Рост | см | |||||||||||||||||||||||||
Первичное | Повторное | Даты томограмм: | |||||||||||||||||||||||||||||
Область исследования: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Диагностическая клиническая информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Диагностическое КТ: | Дообследование: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Направление от (мед.орг-я, Ф.И.О. врача): | |||||||||||||||||||||||||||||||
Радиоактивность РФП в полном шприце | МБк на | ч | мин | ||||||||||||||||||||||||||||
Объем шприца | мл | Время введения: | ч | мин | |||||||||||||||||||||||||||
Радиоактивность РФП в пустом шприце | МБк на | ч | мин | ||||||||||||||||||||||||||||
Способ введения: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Измерение проводил: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Показания томографа: (параметры идентификации пациента и режима процедуры на приборе, | |||||||||||||||||||||||||||||||
например: ID пациента, угол наклона камеры) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(бланк дополняется в соответствии с особенностями прибора) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Динамическое сканирование | |||||||||||||||||||||||||||||||
DLP | мГр*см; | Доза КТ/ Трансмиссии | мЗв | ||||||||||||||||||||||||||||
Введенная активность | МБк; | Доза от РФП: | мЗв | ||||||||||||||||||||||||||||
Суммарная эффективная доза: | мЗв | ||||||||||||||||||||||||||||||
Протокол заполнил | |||||||||||||||||||||||||||||||