N | Наименование получателя бюджетных средств, ИНН | Номер и дата документа (основание платежа, подтвержде- | Сумма к выплате, тыс.руб. | Фактически выплачено, тыс.руб. | Информация о внесении данных о получателе бюджетных средств в реестры субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, данные внесены (номер записи в реестре, дата внесения записи) / данные | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Наименование муниципального образования | ||||||
Итого | Сумма | Сумма |
Целевое использование средств в сумме | подтверждаю. | |
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | ||
(должность) | ||
(Ф.И.О.) | ||
(подпись) | ||
Главный бухгалтер | ||
(Ф.И.О.) | ||
(подпись) | ||
"____" ____________ 20__ г. | ||
м.п. |
________________
Таблица заполняется при наличии соответствующих данных на момент предоставления отчета.