N п/п | Наименование муниципального образования, в том числе монопрофильного муниципального образования, ИНН | Номер и дата документа (основание платежа) | Сумма | Фактически | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Итого | Сумма | Сумма |
Целевое использование средств в сумме | подтверждаю. | |
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | ||
(должность) | ||
(Ф.И.О.) | ||
(подпись) | ||
Главный бухгалтер | ||
(Ф.И.О.) | ||
(подпись) | ||
"____" ____________ 20__ г. | ||
м.п. |
________________
Заполняется нарастающим итогом.