Приложение N 22-5
В Федеральную службу
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(переоформление на новое юридическое лицо, являющееся правопреемником, а также в случае переоформления разрешения в связи с изменением сведений о юридическом лице, указанных в пунктах 1, 2, 6-8 настоящего заявления)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр" | |
2. | Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами | пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997" | |
3. | Адрес для направления решения Роскомнадзора | пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997" | |
4. | Код города, номер телефона | пример заполнения: "(495) 748-38-98" | |
5. | Код города, номер факса | пример заполнения: "(499) 230-15-31" | |
6. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | пример заполнения: "1027739334479" | |
7. | Дата присвоения ОГРН | пример заполнения: "08.10.2002" | |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | пример заполнения: "7706228218" | |
9. | Радиослужба | пример заполнения: "сухопутная подвижная" | |
10. | Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот | пример заполнения: | |
11. | Категория сети электросвязи | сеть связи общего пользования | |
выделенная сеть связи | |||
технологическая сеть связи | |||
12. | Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи | пример заполнения: | |
13. | Субъект Российской Федерации, на территории которого используется РЭС | пример заполнения: | |
14. | Номер и дата переоформляемого разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов | пример заполнения: |
________________
Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.
Просим переоформить разрешение на совместное использование радиочастот или | |||
радиочастотных каналов с | |||
(наименование юридического лица, на которое было оформлено разрешение) | |||
на | . | ||
(наименование нового юридического лица) |
Приложение: | 1. Копии учредительных документов юридического лица, заверенные государственными органами, осуществляющими ведение единого государственного реестра юридических лиц, или нотариально заверенные копии. |
________________
Прилагается в случае переоформления двух или более разрешений.
Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС и/или приведение адреса фактического места размещения РЭС в соответствие с адресным классификатором ФИАС.
Руководитель | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
М.П. |
________________
В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.
Приложение N 1
к заявлению на переоформление
разрешения на совместное
использование радиочастот или
радиочастотных каналов
Согласие на переоформление разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов
N
Дата заполнения согласия