Приложение N 22-4
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр" |
2. | Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами | пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997" |
3. | Адрес для направления решения Роскомнадзора | пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997" |
4. | Код города, номер телефона | пример заполнения: "(495) 748-38-98" |
5. | Код города, номер факса | пример заполнения: "(499) 230-15-31" |
6. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | пример заполнения: "1027739334479" |
7. | Дата присвоения ОГРН | пример заполнения: "08.10.2002" |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | пример заполнения: "7706228218" |
9. | Радиослужба | пример заполнения: "сухопутная подвижная" |
10. | Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов | пример заполнения: |
________________
Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.
Просим внести изменения в разрешение на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов.
Приложение: | 1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в электронном виде в формате Exсel по форме приложения N 2, с указанием частотных присвоений, использование которых прекращается. |
2. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица). | |
3. Согласие на внесение изменений в разрешение на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов. |
Руководитель | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
М.П. |
________________
В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.
Приложение N 1
к заявлению на внесение изменений
в разрешение на совместное
использование радиочастот или
радиочастотных каналов
Согласие на внесение изменений в разрешение на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов
N
Дата заполнения согласия
1. | Номер и дата изменяемого разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов | пример заполнения: "07-017469 от 27.05.2007" |
2.1. | Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр" |
2.2. | Адрес для направления решения Роскомнадзора | пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997" |
2.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | пример заполнения: "7706228218" |
3.1. | Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр" |
3.2. | Адрес для направления решения Роскомнадзора | пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997" |
3.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | пример заполнения: "7706228218" |
… | ||
N.1. | Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр" |
N.2. | Адрес для направления решения Роскомнадзора | пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997" |
N.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | пример заполнения: "7706228218" |
________________
Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.