О внесении изменений в Порядок проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных полос радиочастот, утвержденный решением ГКРЧ от 20 декабря 2011 года N 11-13-02 (утратило силу с 01.01.2017 на основании решения ГКРЧ при Минкомсвязи России от 07.11.2016 N 16-39-01)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"

2.

Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)

пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997"

3.

Адрес для направления решения Роскомнадзора

пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997"

4.

Код города, номер телефона

пример заполнения: "(495) 748-38-98"

5.

Код города, номер факса

пример заполнения: "(499) 230-15-31"

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)

пример заполнения: "1027739334479"

7.

Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)

пример заполнения: "08.10.2002"

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

пример заполнения: "7706228218"

9.

Радиослужба

пример заполнения: "сухопутная подвижная"

10.

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

пример заполнения:
"10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"

11.

Категория сети электросвязи
(нужное отметить)

сеть связи общего пользования

выделенная сеть связи

технологическая сеть связи

12.

Технология сети связи

пример заполнения: "WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"

13.

Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

пример заполнения:
"42154 от 11.04.2007" или
"лицензия отсутствует,
услуги не предоставляются"

14.

Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС

пример заполнения:
"ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или
"документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"

15.

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

пример заполнения:
"Москва, Московская область"

16.

Принадлежность территории к районам

да

Крайнего Севера
(нужное отметить)

нет

17.

Номер и дата совместного заключения экспертизы радиочастотной службы

пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"

18.

Заявляемый срок действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)

пример заполнения: "до 01.07.2020"

Просим выдать разрешение на совместное использование радиочастот или

радиочастотных каналов с целью

(использования, международно-правовой защиты частотных присвоений, выставок, ярмарок и др.)

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

2. Согласие на оформление разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов.

Руководитель

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)