ФОРМА
заявления о внесении изменений в заявку в части изменения сведений о заявителе вследствие изменения наименования (имени) или места нахождения (места жительства)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
N заявки (указывается номер заявки на | Дата подачи: | Дата поступления: | |||||||
государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака): | |||||||||
ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛИ) (указывается полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, название страны): | |||||||||
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны): | Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны): | ||||||||
Представитель: (указывается лицо (лица), назначенное (назначенные) заявителем (заявителями) своим (своими) представителем (представителями) для ведения дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака и (или) являющееся (являющиеся) таковым (таковыми) в силу закона) | |||||||||
Прошу изменить в заявке на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака следующие сведения о заявителе: | |||||||||
имя или наименование заявителя | |||||||||
адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения заявителя | |||||||||
контактные данные для связи с заявителем (правообладателем) | |||||||||
(для представления третьим лицам, для публикации) | |||||||||
другие виды изменений | |||||||||
Основания для изменения сведений о заявителе: (указать какие) | |||||||||
Новые сведения о заявителе (указываются полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, название страны): | |||||||||
ОГРН: | |||||||||
ОГРНИП: | |||||||||
ИНН (при наличии): | |||||||||
КПП (при наличии): | |||||||||
КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен): | |||||||||
СНИЛС (при наличии): | |||||||||
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны): | Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны): | ||||||||
E-mail (при наличии): | |||||||||
Представитель: | |||||||||
Срок представительства: | |||||||||
Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес или адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное наименование юридического лица) | |||||||||
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем) (для представления третьим лицам, для публикации): | |||||||||
Перечень прилагаемых документов: | Количество листов в 1 экземпляре | Количество экземпляров | ||
листы для продолжения | ||||
выписка из ЕГРЮЛ (представляется по инициативе заявителя) | ||||
выписка из Единого государственного реестра | ||||
индивидуальных предпринимателей (представляется по инициативе заявителя) | ||||
другие документы (указать): | ||||
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. |
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. |
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". |
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. |
Подпись |
(Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью (при наличии) |
см. продолжение на дополнительном листе |