ФОРМА
ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации товарных знаков, знаков обслуживания, коллективных знаков)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент) | |||||||
ХОДАТАЙСТВО | |||||||
N заявки (указывается номер заявки на | Дата подачи: | Дата поступления: | |||||
государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака): | |||||||
Товарный знак или его краткое описание: (указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака, по которой необходимо произвести зачет средств) | |||||||
Заявитель (указывается полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, название страны): | |||||||
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны): | Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны): | ||||||
Представитель (указывается лицо (лица), назначенное (назначенные) заявителем (заявителями) своим (своими) представителем (представителями) для ведения дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака и (или) являющееся (являющиеся) таковым (таковыми) в силу закона): | |||||||
Адрес для переписки (указывается почтовый адрес или адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное наименование юридического лица): | |||||||
Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или полное (сокращенное (при начичии) наименование юридического лица): | |||||||
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||
(указать полное наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер подпункта приложения к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941) | |||||||||||||||||||
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины): | |||||||||||||||||||
в размере | руб. по платежному документу N | от | . | ||||||||||||||||
Указанная сумма ранее была уплачена | |||||||||||||||||||
по заявке N | по патенту N | ||||||||||||||||||
по свидетельству N | по договору N | ||||||||||||||||||
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, географического указания, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||||||||||||
за | |||||||||||||||||||
(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина) | |||||||||||||||||||
Приложение (приложения): | Количество листов в 1 экземпляре | Количество экземпляров | |||||||||||||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется | |||||||||||||||||||
по инициативе заявителя) | |||||||||||||||||||
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||||||
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. | |||||||||||||||||||
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". | |||||||||||||||||||
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | |||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||
(Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя (заявителей), или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью (при наличии) | |||||||||||||||||||
см. продолжение на дополнительном листе |