Об утверждении Порядка осуществления выборочного контроля качества лекарственных средств для медицинского применения (с изменениями на 28 сентября 2022 года)

Протокол отбора образцов лекарственных средств

Дата отбора образцов

В соответствии с заданием Росздравнадзора от

N

комиссия в составе

(ФИО, должности членов комиссии)

в целях выборочного контроля качества лекарственных средств на базе

(название экспертной организации)

провела отбор образцов лекарственных средств в

(наименование организации/ФИО индивидуального предпринимателя)

расположенной (ого) по адресу:

N п/п

Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка)

Произ-
водитель, страна

Номер серии

Общее количество лекарственного средства на момент отбора образцов

Отобранное количество образцов

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

Соблюдение условий хранения на момент отбора образцов (температура, влажность)

Результаты внешнего осмотра упаковок лекарственных средств:

Члены комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Отобранные образцы лекарственных средств, соответствующие по результатам испытаний установленным обязательным требованиям к их качеству, по истечении шести месяцев после завершения экспертизы требуется вернуть ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации

(подпись)

(расшифровка подписи)