Форма
Отчет о достижении значения показателя результативности использования медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации*, субсидии бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования**
за _______________ 20 __ г.
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации |
N п/п | Наименование медицинской | Плановые объемы ВМП (чел.) | Фактически выполненные объемы ВМП (чел.) | ||
организации | Плановые объемы ВМП, всего (чел.) | в том числе гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.) | Фактически оказана ВМП, всего (чел.) | в том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Итого | |||||
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||
Исполнитель | |||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность, контактный телефон) | М.П. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
_______________
* Далее - медицинская организация.
** Далее - ВМП.