Форма
Отчет о расходах медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации*, источником финансового обеспечения которых является субсидия бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования**
за _______________ 20 __ г.
Наименование медицинской организации |
Перечислено медицинской организации средств (руб.) | Израсходовано медицинской организацией средств (руб.) | ||
Всего (руб.) | в том числе средств субсидии (руб.) | Всего (руб.) | в том числе средств субсидии (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель медицинской организации | ||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||
М.П. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
_______________
* Далее - медицинская организация.
** Далее - субсидия.