Об утверждении форм и порядков представления отчетов об оказании высокотехнологичной медицинской помощи, источником финансового обеспечения которой являются субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (с изменениями на 21 апреля 2016 года) (утратил силу с 05.11.2018 на основании приказа Минздрава России от 14.08.2018 N 528н)

Наименование медицинской организации

Наименование вида (метода)

Плановые объемы ВМП (человек)

Фактически выполненные объемы ВМП (человек)

соответствующего профиля ВМП

Плановые объемы ВМП, всего (чел.)

в том числе объемы оказания ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)

Фактически оказана ВМП, всего (чел.)

в том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)

1

2

3

4

5

Итого

Руководитель медицинской организации

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

"

"

20

г.