Форма заявления субъекта персональных данных о принятии мер по ограничению доступа к информации, обрабатываемой с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных
В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление
о принятии мер по ограничению доступа к информации, обрабатываемой с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных
1. Субъект персональных данных (представитель субъекта персональных данных) | |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||||||||||
(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия) | |||||||||||||||||||||||
2. СНИЛС | |||||||||||||||||||||||
3. Адрес регистрации по месту жительства субъекта персональных данных | |||||||||||||||||||||||
(индекс) | (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ) | ||||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | |||||||||||||||||||||||
улица __________________________, д._____ корп. _____, кв. _____ | |||||||||||||||||||||||
телефон (включая код города) | |||||||||||||||||||||||
4. Сведения о судебном акте | |||||||||||||||||||||||
(номер дела, наименование суда, дата принятия судебного акта) | |||||||||||||||||||||||
5. * Реквизиты исполнительного листа | |||||||||||||||||||||||
(номер и дата исполнительного листа) | |||||||||||||||||||||||
6. Сведения об информационных ресурсах, содержащих информацию, обрабатываемую с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных | |||||||||||||||||||||||
(доменное имя, сетевой адрес, указатели страниц сайта в сети "Интернет", на котором размещена информация, обрабатываемая с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных) | |||||||||||||||||||||||
Приложение: | |||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||
________________
* Заполняется при наличии.
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 18.08.2015,
N 0001201508180032