Форма
Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
Я, | ||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | ||||||||||||
" | " | г. рождения, зарегистрированный по адресу: | ||||||||||
(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо законного представителя) | ||||||||||||
даю информированное добровольное согласие на получение медицинской помощи в рамках клинической апробации/на получение медицинской помощи в рамках клинической апробации лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||
в | ||||||||||||
(полное наименование медицинской организации) | ||||||||||||
Медицинским работником | ||||||||||||
(должность, Ф.И.О. медицинского работника) | ||||||||||||
в доступной для меня форме мне разъяснены методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, цели, метод/методы оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). | ||||||||||||
Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) | ||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя гражданина) | |||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) | |||||||||||
" | " | г. | ||||||||||
(дата оформления) | ||||||||||||