Заявление на изменение статуса сертификата ключа проверки электронной подписи
" | " | 20 | г. | ||||
(наименование населенного пункта) | (дата) |
(полное наименование Заявителя) | |||
в лице* | |||
(ФИО лица, действующего от имени Заявителя) | |||
действующего на основании* | |||
в связи с | |||
(указать причину) | |||
просит приостановить/возобновить/прекратить (нужное подчеркнуть) действие квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи, содержащего следующие данные: |
Серийный номер сертификата | ||
Фамилия, имя, отчество | ||
Наименование организации | ||
ОГРН, ИНН, ОГРНИП | ||
СНИЛС | ||
E-mail |
с | по | |
** |
" " 20 г. | .*** |
(подпись) (фамилия, инициалы владельца сертификата) |
" " 20 г. | . |
(подпись) (фамилия, инициалы лица, действующего от имени Заявителя) | |
Заполняется Оператором УЦ
N транзакции | Дата регистрации |
/ | ||
(должность Оператора УЦ) (подпись Оператора УЦ) | (ФИО) | |
N | Действие | Дата, | Код | Примечание |
1 | Сертификат прекратил действие | |||
2 | Сертификат приостановлен | |||
3 | Сертификат возобновлен | |||
4 | В прекращении действия отказано |