Об утверждении Правил приема перевозчиком заявок грузоотправителей на перевозку грузов железнодорожным транспортом (с изменениями на 18 июля 2017 года)

Перевозчик

Дата согласования заявки "

"

20

г.

Дата регистрации заявки"___" __________ 20__ г. _______________

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Заявка на перевозку грузов

на срок с " __ " __________ 20 __ г. по " ___ " _________ 20 __г.

Станция отправления

Признак отправки

(код)

(наименование станции и инфраструктуры отправления)

Железнодорожный путь необщего пользования

Отметка о согласовании

(почтовый адрес владельца пути необщего пользования)

(код ОКПО)

владельца пути необщего пользования

Номенклатурная группа

Вид сообщения

(код)

(наименование)

Грузоотправитель

(код ОКПО)

(полное наименование, почтовый адрес)

Плательщик

(код плательщика)

код ОКПО)

(полное наименование, почтовый адрес)

Экспедитор

(код ОКПО)

(полное наименование, почтовый адрес)

N договора

Подача вагонов, контейнеров

Принадлежность

N

Дата

Код и точное

Вид

Назначение

Коли-

Род вагонов, типоразмер

Приме-

п/п

наименование

отправки

Железнодорожной станции

Коды

чество

контейнеров

чание

груза

назначения, пограничных передаточных железнодорожных станций, железнодорожных станций передачи и другое

Коды железнодорожной станции назначения, погран. передаточные железнодорожные

Страны назна-
чения

тонн

Кол-во

Код

Наиме-
нование

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого:

"За достоверность сведений, внесенных в заявку, несу ответственность"

Место

Представитель грузоотправителя

для

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

печати

(при наличии печати)

Дата "

"

20

г.

"Отметка о согласовании заявки перевозчиком"

"Отметка о согласовании заявки владельцем инфраструктуры"