Общие данные о ребенке-инвалиде | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Дата рождения: день | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Пол: | 5.1. | мужской | 5.2. | женский | |||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Гражданство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.1. | гражданин | 6.2. | гражданин иностранного | 6.3. | лицо без гражданства, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | государства, находящийся на территории Российской Федерации | находящееся на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.1. государство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.2. почтовый индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.3. субъект Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.4. район: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.5. населенный пункт (7.5.1 | городское поселение 7.5.2 | сельское поселение): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.6. улица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.7. дом/корпус/строение: | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.8. квартира: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Лицо без определенного места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за пределы Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.1. государство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.2. почтовый индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.3. субъект Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.4. район: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.5. населенный пункт: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.6. улица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.7. дом/корпус/строение: | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.8. квартира: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Лицо без постоянной регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.1. контактные телефоны: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.2. адрес электронной почты: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Страховой номер индивидуального лицевого счета: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
когда выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
когда выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
когда выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности | Степень ограничения (1, 2, 3) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
способности к самообслуживанию: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
способности к передвижению: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
способности к ориентации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
способности к общению: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
способности к обучению: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
способности к трудовой деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
способности к контролю за своим поведением: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно") | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида " | " | 20 | г. |