Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм (с изменениями на 27 января 2016 года) (утратил силу с 12.08.2017 на основании приказа Минтруда России от 13.06.2017 N 486н)

Общие данные об инвалиде

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

3. Дата рождения: день

месяц

год

4. Возраст (число полных лет):

5. Пол:

5.1.

мужской

5.2.

женский

6. Гражданство:

6.1.

гражданин

6.2.

гражданин иностранного

6.3.

лицо без гражданства,

Российской Федерации

государства, находящийся на территории Российской Федерации

находящееся на территории Российской Федерации

7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

7.1. государство:

7.2. почтовый индекс:

7.3. субъект Российской Федерации:

7.4. район:

7.5. населенный пункт (7.5.1.

городское поселение 7.5.2.

сельское поселение):

7.6. улица:

7.7. дом/корпус/строение:

/

/

7.8. квартира:

8. Лицо без определенного места жительства

9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за

пределы Российской Федерации

10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

10.1. государство:

10.2. почтовый индекс:

10.3. субъект Российской Федерации:

10.4. район:

10.5. населенный пункт:

10.6. улица:

10.7. дом/корпус/строение:

/

/

10.8. квартира:

11. Лицо без постоянной регистрации

12. Контактная информация:

12.1. контактные телефоны:

12.2. адрес электронной почты:

13. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

14. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида (нужное подчеркнуть):

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

15.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

15.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

16. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень ограничения (1, 2, 3)

способности к самообслуживанию:

способности к передвижению:

способности к ориентации:

способности к общению:

способности к обучению:

способности к трудовой деятельности:

способности к контролю за своим поведением:

17. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно")

18. Дата выдачи ИПРА инвалида "

"

20

г.