Об утверждении формы декларации о соответствии средств связи

1. Заявитель

(наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

принявших декларацию о соответствии средств связи. Если Заявитель не является изготовителем средства связи, указывать реквизиты договора с изготовителем средства связи (номер, дату заключения договора, наименование организации-изготовителя, с кем заключен договор) в части обеспечения соответствия поставляемой продукции обязательным требованиям)

(адрес места нахождения (жительства) заявителя)

(для юридического лица указывается адрес места нахождения; для индивидуального предпринимателя - адрес места жительства)

(телефон, факс, адрес электронной почты)

(сведения о регистрации организации или индивидуального предпринимателя (наименование регистрирующего органа, дата регистрации, регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя организации, от лица которой принимается декларация о соответствии средств связи)

действующего на основании

,

(наименование и реквизиты документа, дающего право подписывать декларацию о соответствии средств связи (заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке копия документа прилагается)

заявляет, что

(наименование, тип, марка средства связи, номер технических условий или иной документ изготовителя на русском языке, в соответствии с которым осуществляется производство средства связи)

(адрес места нахождения (жительства) изготовителя средства связи)

соответствует требованиям

(наименование и реквизиты нормативного правового акта,

содержащего требования, соответствие которым подтверждено данной декларацией, с указанием при необходимости пунктов, содержащих требования для данного средства связи)

и не окажет дестабилизирующее воздействие на целостность, устойчивость функционирования и безопасность единой сети электросвязи Российской Федерации.

2. Назначение и техническое описание

(техническое описание средства связи,

на которое распространяется декларация о соответствии средств связи)

3. Декларация о соответствии средств связи принята на основании

(сведения о проведенных исследованиях (испытаниях)

и об измерениях, а также документах, послуживших основанием для подтверждения соответствия средств связи установленным требованиям)

Декларация о соответствии средств связи составлена на

листах.

4. Дата принятия декларации о соответствии средств связи

(число, месяц, год)

Декларация о соответствии средств связи действительна до

(число, месяц, год)

М.П.

(при наличии)

(подпись представителя организации или индивидуального предпринимателя, подавшего декларацию)

(И.О. Фамилия)

5. Сведения о регистрации декларации о соответствии средств связи в Федеральном агентстве связи

М.П.

(подпись уполномоченного представителя Федерального агентства связи)

(И.О. Фамилия)