Об обработке персональных данных в Федеральной службе судебных приставов (с изменениями на 7 ноября 2016 года) (утратил силу с 11.10.2020 на основании приказа ФССП России от 17.09.2020 N 672)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность)

,

(серия, номер)

выдан "

"

(дата выдачи)

(выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу

(адрес проживания)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие ФССП России (территориальному органу ФССП России) на обработку, поручение обработки

(нужное подчеркнуть)

(лицо, обрабатывающее персональные данные по поручению ФССП России)

моих персональных данных в следующем объеме (нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

место рождения

адрес проживания

контактный телефон

индивидуальный номер налогоплательщика

паспортные данные

контактный телефон

фотоизображение

семейное положение

место работы

сведения об имущественном положении

номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

все перечисленные

иные персональные данные

(перечислить)

в форме осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть):

сбор

запись

систематизация

накопление

хранение

уточнение

извлечение

использование

передача

блокирование

удаление

уничтожение

с целью

(указывается цель обработки персональных данных)

на срок до

.

(срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)