N п/п | Подраз-
деление | Воин-
ская дол-
жность | Воинское звание, категория военно-
служащего, фамилия, имя, отчество | Дата полу-
чения увечья (ранения, травмы, контузии) | Дата обращения в меди-
цинский пункт (учреж-
дение) или выявления увечья (ранения, травмы, контузии) | Диагноз | Степень тяжести вреда здоровью (легкая, средняя, тяжкая) | Причины получения увечья (ранения, травмы, контузии) | Обстоя-
тельства получения увечья (ранения, травмы, контузии) | Военно-
служащий находился при испол-
нении (не при испол-
нении) обязан-
ностей военной службы | Дата, N исх. пись-
менного доклада в выше-
стоящий штаб (органи-
зацию) | Решение, принятое органом дознания или предва-
ритель-
ного следствия (возбуж-
дено уголовное дело, отказано в возбуж-
дении уголов-
ного дела) | Решение, принятое коман-
диром воинской части (N приказа, дата) | N и дата справки, выданной военно-
служа-
щему об увечье (ранении, травме, контузии) в период прохож-
дения военной службы |