(наименование воинской части (организации) | ||||||||||||||||||||
НАРЯД-ДОПУСК N_____ | ||||||||||||||||||||
1. Исполнителю работ с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||
(воинская должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||
и бригаде в составе | человек поручается выполнить следующие работы | |||||||||||||||||||
(содержание, характеристика, место производства и объем работ) | ||||||||||||||||||||
2. Обеспечить следующие требования безопасности: | ||||||||||||||||||||
а) при подготовке рабочего места | ||||||||||||||||||||
(указываются конкретные требования безопасности) | ||||||||||||||||||||
б) при выполнении работ | ||||||||||||||||||||
(указываются конкретные требования безопасности | ||||||||||||||||||||
или номера пунктов (параграфов) инструкций | ||||||||||||||||||||
по требованиям безопасности) | ||||||||||||||||||||
3. Разрешение на выполнение работ с повышенной опасностью в охранной зоне линии | ||||||||||||||||||||
электропередачи (связи, радиофикации) получено | ||||||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||||
4. Начало работ с повышенной опасностью | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||
Окончание работ с повышенной опасностью | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||
5. Наряд выдал. Руководитель работ с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||
(воинская должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||
6. Допускающий к работам с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||
(воинская должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||
7. Выдающий наряд-допуск | ||||||||||||||||||||
(воинская должность, воинское звание, | ||||||||||||||||||||
подпись, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||
8. Инструктаж по требованиям безопасности проведен с бригадой в составе | человек, | |||||||||||||||||||
в том числе: | ||||||||||||||||||||
N п/п | Воинское звание, фамилия, имя, отчество | Воинская должность, N военно-учетной специальности | Наименование документов, на основании которых | Дата и время | Подписи | |||||||||||||||
проведен инструктаж | допускающего к работе (ответственного руководителя работ) | членов бригады | ||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||||||||||||
Руководитель работ | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
9. Мероприятия, предусмотренные в подпункте "а" пункта 2 наряда-допуска на выполнение работ с повышенной опасностью, выполнены. | ||||||||||||||||||||||
Рабочее место подготовлено к проведению работ с повышенной опасностью. | ||||||||||||||||||||||
Допускающий к работам с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
10. Подготовку рабочего места для производства сварочных, огневых работ, работ со | ||||||||||||||||||||||
взрывоопасными и пожароопасными изделиями и веществами проверил | ||||||||||||||||||||||
(дата и подпись | ||||||||||||||||||||||
должностного лица, ответственного за проведение работ) | ||||||||||||||||||||||
11. Подготовку рабочего места проверил. | ||||||||||||||||||||||
Руководитель работ с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
12. Наряд-допуск получил в | ч | мин " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Исполнитель работ с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
13. Работа по наряду-допуску окончена в | ч | мин " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Бригада выведена, инструмент, приспособления, материалы убраны, наряд-допуск сдан. | ||||||||||||||||||||||
Исполнитель работ с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
Допускающий к работам с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
Руководитель работ с повышенной опасностью | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
14. Наряд-допуск проверен | ||||||||||||||||||||||
(дата и подпись лица, выдающего наряд-допуск) | ||||||||||||||||||||||