ФОРМА
Заявка
на изменение сферы применения и (или) регламентов применения пестицида
(указывается отличительное наименование пестицида с указанием препаративной формы, концентрации действующего вещества) |
(указывается для юридического лица - наименование Регистранта, ОГРН, адрес местонахождения, телефон, факс, адрес электронной почты, для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства, пребывания, телефон, факс, адрес электронной почты) |
просит зарегистрировать |
(указывается отличительное наименование пестицида с указанием препаративной формы, концентрации действующего вещества) |
Номер и дата свидетельства о государственной регистрации, выданные ранее на вышеуказанный пестицид _______________ |
(Ф.И.О. руководителя организации-Регистранта (индивидуального предпринимателя-Регистранта)) |
М.П. |