Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
Заявление на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров
цель ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров | |
наименование, адрес (места нахождения) заявителя, его основной государственный регистрационный номер (в отношении юридических лиц, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) и идентификационный номер налогоплательщика (в отношении юридических лиц, обязанных состоять на учете в налоговых органах в соответствии с законодательством Российской Федерации), наименования и адреса мест нахождения производителя и грузополучателя, а также импортера (в случае осуществления вывоза) | |
название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, указанное в перечне, название, под которым они выпускаются, международное непатентованное наименование наркотического средства или психотропного вещества, если такое имеется, либо первое название, под которым оно было выпущено | |
лекарственная форма наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
количество наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров в конкретной партии | |
сроки ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров | |
страна, из которой (в которую) осуществляется ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров | |
вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров, или способ их отправки | |
предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации конкретной партией наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров |
(подпись уполномоченного лица, печать) | (Ф.И.О. уполномоченного лица) |