N | Полное фирменное наименование юридического лица (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица) | Место нахождения (для иностранных лиц - место учреждения); для физических лиц - место регистрации и место постоянного проживания) | ОГРН и дата его присвоения, ИНН | Основание для включения лица в группу (доля акций фонда) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(наименование уполномоченного лица) | (личная подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |
________________
Для создаваемого негосударственного пенсионного фонда проставляется оттиск печати организации-учредителя (при ее наличии), от которой избрано лицо, уполномоченное на осуществление регистрационных действий; для зарегистрированного негосударственного пенсионного фонда, - оттиск его печати (при ее наличии).