ВЫПИСКА | ||||||||||||
(вид деятельности, осуществляемый организацией, в отношении которой выдается выписка) | ||||||||||||
" | " | |||||||||||
(дата составления выписки) | ||||||||||||
(полное фирменное наименование лицензиата) | ||||||||||||
1 | Номер лицензии | |||||||||||
2 | Дата и номер решения о предоставлении лицензии | |||||||||||
3 | Наименование органа, выдавшего лицензию | |||||||||||
4 | Срок действия лицензии | |||||||||||
5 | Состояние лицензии (действует, аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям) | |||||||||||
6 | Номер и дата решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована) | |||||||||||
7 | Сведения о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, и основание его переоформления | |||||||||||
8 | Место нахождения организации | |||||||||||
9 | Адрес лицензиата | |||||||||||
10 | ОГРН, дата его присвоения, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо | |||||||||||
11 | Идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки на учет в налоговом органе | |||||||||||
12 | Номера телефона, факса | |||||||||||
13 | Адрес сайта в сети "Интернет", адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||
14 | Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа | |||||||||||
(наименование должности) | (личная подпись) | (расшифровка подписи) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"