(название структурного подразделения Банка России) | |||||||||||||
Исх. N | |||||||||||||
от | " | " | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||
(наименование лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||
(новые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата - в случае изменения наименования) | |||||||||||||
(старые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата) | |||||||||||||
(сведения о правопреемнике лицензиата (полное фирменное наименование, место нахождения и | |||||||||||||
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае преобразования лицензиата) | |||||||||||||
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения) | |||||||||||||
(старое место нахождения лицензиата) | |||||||||||||
(адрес лицензиата, номера телефона, факса) | |||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) | |||||||||||||
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности | |||||||||||||
. | |||||||||||||
(название лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||
Приложение: | |||||||||||||
N документа | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) | (личная подпись) | (расшифровка подписи) |