1. Список учредителей (участников, акционеров, доверительных управляющих)
(полное фирменное наименование и место нахождения соискателя лицензии) | ||||||||||||
N | Полное фирменное наименование юридического лица | ИНН учредителя (акционера, участника) | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя | Реквизиты учредителя (акционера, участника) | Размер участия учредителя (акционера, участника) в уставном капитале | Оплачено по состоянию на "___"________ 20__ г. | ||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица) учредителя (акционера, участника) | учредителя (акционера, участника) - юридического лица и реквизиты его документа, удостоверяющего личность, либо реквизиты документа, удостоверяющего личность учредителя (акционера, участника) - физического лица | адрес места нахождения, почтовый адрес, телефон, факс, код ОКПО, код страны, ОГРН | платежные реквизиты: номер банковского счета и полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт этот счет, ее ОГРН | в тыс. рублей | доля в уставном капитале, в процентах | в тыс. рублей | доля в уставном капитале, в процентах; количество голосов, принадлежащих учредителю (акционеру, участнику) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |||
| ||||||||||||
Итого | . | |||||||||||
(общая сумма уставного капитала соискателя лицензии) | ||||||||||||
Примечание. В случае включения в список акционеров соискателя лицензии информации о номинальном держателе его акций в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах которых осуществляется номинальное держание. Данные сведения | ||||||||||||
приводятся перед строкой "Итого | ". | |||||||||||
(общая сумма уставного капитала) |
2. Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся акциями (долями) акционера (участника) соискателя лицензии (информация раскрывается в отношении всех акционеров (участников) юридического лица, прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) распоряжающегося акциями (долями) соискателя лицензии до тех пор, пока конечными лицами не будут показаны физические лица)
N | Полное фирменное наименование юридического лица | Место нахождения (для иностранных лиц - место учреждения), почтовый адрес | ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера) | Способ (вид) и основание контроля |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
3. Сведения о физических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся акциями (долями) акционера (участника) соискателя лицензии
N | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ) | Адрес регистрации; адрес постоянного места жительства | Полное фирменное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо | Способ (вид) и основания контроля |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
4. Сведения о группе лиц, в которую входит учредитель (акционер, участник) соискателя лицензии
N | Полное фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица) | Место нахождения (для иностранных лиц - место учреждения; для физических лиц - место регистрации и место постоянного проживания), почтовый адрес | ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера), для физических лиц - ИНН и дата его присвоения (если имеется) | Основание для включения лица в группу | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) | (личная подпись) | (расшифровка подписи) |