О порядке лицензирования акционерных инвестиционных фондов, управляющих компаний и специализированных депозитариев, порядке ведения реестра лицензий акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий управляющих компаний и реестра лицензий специализированных депозитариев, порядке уведомления Банка России об изменении сведений о должностных лицах акционерного инвестиционного фонда, управляющей компании и специализированного депозитария (с изменениями на 13 июня 2017 года) (утратила силу с 24.12.2018 на основании инструкции Банка России от 27.07.2018 N 190-И)

Анкета

Сведения о физическом лице

1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2

Дата и место рождения

3

Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие

4

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

5

Адрес регистрации

6

Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания

7

Номер телефона

8

ИНН (в случае наличия)

9

Сведения об образовании

10

Место работы и должность на дату заполнения анкеты (для индивидуального предпринимателя - дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об указанной государственной регистрации (для иностранного гражданина или лица без гражданства также указываются вид, данные и срок действия документа, подтверждающего право индивидуального предпринимателя временно или постоянно проживать в Российской Федерации)

11

Сведения обо всех местах работы за последние пять лет с указанием срока занимаемой должности и ее наименования

12

Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости за умышленные преступления, в том числе преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти
(указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным); в случае отсутствия судимости указывается на это обстоятельство

13

Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, члена совета директоров (наблюдательного совета), члена коллегиального исполнительного органа в момент совершения финансовыми организациями нарушений, за которые у них были отозваны (аннулированы) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, если с даты такого отзыва (аннулирования) прошло менее трех лет

14

Сведения о дисквалификации
(в случае если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается на то, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации)

    Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

(дата заполнения)

(личная подпись)

(расшифровка подписи)