Образец запроса в медицинскую организацию
Главному врачу | ||
(наименование медицинской организации) | ||
(инициалы, фамилия) | ||
(улица, дом, населенный пункт, почтовый индекс) | ||
ЗАПРОС | ||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 3 части четвертой статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу направить в адрес уголовно-исполнительной инспекции информацию о прохождении курса лечения от наркомании, а также | ||||||||||||||||||
медицинской реабилитации | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество осужденного(ой), | ||||||||||||||||||
дата и место рождения, указать наличие (отсутствие) гражданства | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
Российской Федерации, место жительства) | ||||||||||||||||||
осужденный(ая) " __ " __________ 20 __ г. | ||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||
по ст. | ||||||||||||||||||
к | , | |||||||||||||||||
(срок лишения свободы, дополнительные виды наказания) | ||||||||||||||||||
в соответствии со статьей 82_1 Уголовного кодекса Российской Федерации определением | ||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||
наказание в виде лишения свободы отсрочено до окончания лечения от наркомании и медицинской | ||||||||||||||||||
реабилитации, социальной реабилитации на срок | . | |||||||||||||||||
(срок отсрочки) | ||||||||||||||||||
Просим проинформировать уголовно-исполнительную инспекцию об отказе осужденного от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, о каждом случае непосещения или самовольного покидания медицинской организации, невыполнения предписания лечащего врача, употребления наркотических средств или психотропных веществ, спиртных напитков, одурманивающих веществ. | ||||||||||||||||||
Начальник уголовно-исполнительной инспекции | ||||||||||||||||||
(звание) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН | ||||||||||||||||||
Уголовно-исполнительной инспекции | ||||||||||||||||||
(наименование | ||||||||||||||||||
территориального органа ФСИН России) | ||||||||||||||||||
на N ____ от "__" ______________ 20__ г. сообщаем, что осужденный | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения) | ||||||||||||||||||
(сведения о прохождении курса лечения от наркомании, | ||||||||||||||||||
а также медицинской реабилитации) | ||||||||||||||||||
Главный врач | ||||||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||||||||
М.П. | тел. | |||||||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||