О внесении изменений в Порядок проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных полос радиочастот, утвержденный решением ГКРЧ от 20 декабря 2011 года N 11-13-02 (утратило силу с 01.01.2017 на основании решения ГКРЧ при Минкомсвязи России от 07.11.2016 N 16-39-01)
Приложение N 4
к решению ГКРЧ
от 30 июня 2015 года N 15-33-08
Приложение N 14 | |||
(для физического лица) | |||
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций | |||
Исходящий N | |||
Дата заполнения заявления | |||
Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
(в случае переоформления разрешения в связи с изменениями сведений о физическом лице, указанных в пунктах 1-7 настоящего заявления, в случае переоформления разрешения на физическое лицо - нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов)
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Адрес места жительства | ||
5. | Код города, номер телефона | пример заполнения: "(495) 230-18-46" | |
6. | Код города, номер факса | пример заполнения: "(495) 230-15-31" | |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | пример заполнения: "771401447351" | |
8. | Радиослужба | пример заполнения: "сухопутная подвижная" | |
9. | Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот | пример заполнения: | |
10. | Категория сети электросвязи | сеть связи общего пользования | |
выделенная сеть связи | |||
технологическая сеть связи | |||
11. | Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС | пример заполнения: | |
12. | Принадлежность территории к районам Крайнего | да | |
Севера | нет | ||
13. | Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов | пример заполнения: | |
Прошу переоформить разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов.
Приложение:
1. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
2. Нотариально заверенная копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае переоформления разрешения нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов).
3. Доверенность от физического лица на право передачи персональных данных физического лица (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
4. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в электронном виде в формате Exсel по форме приложения N 1.
________________
Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС.
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
________________
В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.
Приложение N 1
к приложению N 9
Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети)
Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов | пример заполнения: "07-004201Д" | |
Дата выдачи разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов | пример заполнения: "15.05.2007" | |
Служба радиосвязи | пример заполнения: "сухопутная подвижная" |
N станции/ | Тип РЭС | Адрес места установки РЭС* | Географические координаты места установки РЭС** | Высота подвеса антенны от уровня земли | Азимут излучения/ | Мощность передатчика/ | Частоты | ||
|
|
| Широта | Долгота |
|
|
| Прием | Передача |
|
|
|
|
| м | град | Вт | МГц | МГц |
________________ * Адресные сведения о местах размещения РЭС указываются в соответствии с адресным классификатором ФИАС. ** Значения указываются в соответствии с протоколом измерений географических координат фактического места размещения РЭС. | |||||||||
пример заполнения: "БС-1" | пример заполнения: "Респ. Коми, г.Сыктывкар, ул.Карла Маркса, водобашня" | пример заполнения: "61N4000" | пример заполнения: "50E4900" | пример заполнения: "40" | пример заполнения: "0-360" | пример заполнения: "20" | пример заполнения: "43,700" | пример заполнения: "43,700" | |
пример заполнения: "АС-1" | пример заполнения: "Респ. Коми, г.Сыктывкар, м.Тентюково, участок канализационных сетей" | пример заполнения: "61N4200" | пример заполнения: "50E5000" | пример заполнения: "25" | пример заполнения: "0-360" | пример заполнения: "20" | пример заполнения: "43,700" | пример заполнения: "43,700" | |