О внесении изменений в Порядок проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных полос радиочастот, утвержденный решением ГКРЧ от 20 декабря 2011 года N 11-13-02 (утратило силу с 01.01.2017 на основании решения ГКРЧ при Минкомсвязи России от 07.11.2016 N 16-39-01)

Приложение N 10

(для физического лица)

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Адрес места жительства

5.

Код города, номер телефона

пример заполнения: "(495) 230-18-46"

6.

Код города, номер факса

пример заполнения: "(495) 230-15-31"

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

пример заполнения: "7714014473"

8.

Радиослужба

пример заполнения: "сухопутная подвижная"

9.

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот.
Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.

пример заполнения:
"10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"

10.

Категория сети электросвязи

сеть связи общего пользования

выделенная сеть связи

технологическая сеть связи

11.

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

пример заполнения:
"Москва, Московская область"

12.

Принадлежность территории к районам Крайнего

да

Севера
(нужное отметить)

нет

13.

Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"

14.

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)

пример заполнения:
"до 01.07.2020"

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

пример заполнения:  "07-004201Д"

Дата выдачи разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

пример заполнения: "15.05.2007"

Служба радиосвязи

пример заполнения: "сухопутная подвижная"

N станции/
обозначение в сети

Тип РЭС

Адрес места установки РЭС*

Географические координаты места установки РЭС**

Высота подвеса антенны от уровня земли

Азимут излучения/
азимут главного лепестка антенны

Мощность передатчика/
мощность на выходе передатчика

Частоты

Широта

Долгота

Прием

Передача

м

град

Вт

МГц

МГц

________________

* Адресные сведения о местах размещения РЭС указываются в соответствии с адресным классификатором ФИАС.

** Значения указываются в соответствии с протоколом измерений географических координат фактического места размещения РЭС.

пример заполнения: "БС-1"

пример заполнения: "Респ. Коми, г.Сыктывкар, ул.Карла Маркса, водобашня"

пример заполнения: "61N4000"

пример заполнения: "50E4900"

пример заполнения: "40"

пример заполнения: "0-360"

пример заполнения: "20"

пример заполнения: "43,700"

пример заполнения: "43,700"

пример заполнения: "АС-1"

пример заполнения: "Респ. Коми, г.Сыктывкар, м.Тентюково, участок канализационных сетей"

пример заполнения: "61N4200"

пример заполнения: "50E5000"

пример заполнения: "25"

пример заполнения: "0-360"

пример заполнения: "20"

пример заполнения: "43,700"

пример заполнения: "43,700"

Руководитель

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)