О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) (с изменениями на 24 ноября 2021 года) (утратил силу с 01.03.2022 на основании приказа Минздрава России от 24.11.2021 N 1092н)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Адрес

Медицинская документация

Лицензия

Форма N 003-В/у

Утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 июня 2015 года N 344н

Медицинское заключение серия ________ N __________
о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

4. Дата выдачи медицинского заключения: число

месяц

год

5. Медицинское заключение:

Выявлено отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (нужное подчеркнуть).

Категории и подкатегории транспортных средств, на управление которыми предоставляется право на управление транспортными средствами

"А"

"В"

"С"

"D"

"BЕ"

"СЕ"

"DЕ"

"Tm"

"Tb"

"М"

"А1"

"В1"

"С1"

"D1"

"С1Е"

"D1Е"

Медицинские ограничения к управлению транспортными средствами

1) Категории "А" или "М", подкатегории "А1" или "В1" с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа

2) Категории "В" или "ВЕ"; подкатегории "В1" (кроме транспортных средств с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа)

3) Категории "С", "СЕ", "D", "DЕ", "Tm" или "Tb"; подкатегории "С1", "D1", "С1Е" или "D1Е"

Медицинские показания к управлению транспортными средствами

С ручным управлением

С автоматической трансмиссией

Оборудованным акустической парковочной системой

С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для коррекции зрения

С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для компенсации потери слуха

6. Фамилия, имя, отчество, подпись врача, выдавшего медицинское заключение:

МП
Формат бланка - А5.