Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний (с изменениями на 15 июня 2020 года) (утратил силу с 01.03.2022 на основании приказа Минздрава России от 19.11.2021 N 1079н)

Наименование ответственной медицинской

Код формы по ОКПДУ

организации

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Адрес

Форма N 001-ИЗ

Лицензия

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 29 июня 2015 года N 384н

Медицинское заключение N _____________
о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

от "___"____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения: число

месяц

год

; место рождения

3. Пол (мужской/женский)

4. Документ, удостоверяющий личность

(N , серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

8. Заключение

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр

Подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации

Подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

(дата)

М.П.

9. Заключение

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог

Подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации

Подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

(дата)

М.П.

10. Заключение

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, код заболевания по МКБ-10*)"

Врач-инфекционист

Подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации

Подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

(дата)

М.П.

11. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

(подпись)

(дата)

М.П.