Действующий

Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний

Приложение N 2
к приказу
 Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 апреля 2015 года N 216н


Форма

Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме

от "____"________________ 20___ г.

1. Выдано

(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение

3. Фамилия, имя, отчество

(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)

4. Пол (мужской/женский)

5. Дата рождения

6. Адрес места жительства (места пребывания)


7. Заключение:

Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме*.

Председатель

врачебной комиссии:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

М.П.

________________
     * Часть 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст.7007; 2014, N 30, ст.4257).

     


Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:

Официальный интернет-портал

правовой информации

www.pravo.gov.ru, 15.06.2015,

N 0001201506150033