О порядке оформления лечебных отпусков (не действует на территории РФ)

Код формы по ОКУД

Код учрежд. по ОКПО

Минздрав СССР

Медицинская документация

форма

0

0

1

-

1

/

У

Утв. Минздравом СССР

0

2

0

2

8

4

N

1

2

5

Наименование учреждения

в отделении N

NN п/п

Ф.И.О. больного

N мед. карты

Срок лечебного отпуска, установ-
ленный лечащим врачом

Время и дата ухода больного в лечебный отпуск

Адрес, по которому будет нахо-
диться больной в отпуске

Время и дата прихода больного из лечебного отпуска

Число дней (часов) пребы-
вания больного в отпуске

Подпись м/сестры отделения, принявшей больного

Приме-
чания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10