Стр._____________
Фамилия | И. | О. | ||||||||||||||||||||
Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем | ||||||||||||||||||||||
1. Реквизиты банка | ||||||||||||||||||||||
Наименование банка | ||||||||||||||||||||||
CODE (SWIFT) или БИК | ||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения банка | ||||||||||||||||||||||
2. Реквизиты счета (вклада) | ||||||||||||||||||||||
Номер счета (вклада) | ||||||||||||||||||||||
Дата открытия счета (вклада) | . | . | ||||||||||||||||||||
Наименование договора | ||||||||||||||||||||||
Реквизиты договора N | ||||||||||||||||||||||
. | . | |||||||||||||||||||||
(день) | (месяц) | (год) | ||||||||||||||||||||
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем | ||||||||||||||||||||||
4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию | . | . | ||||||||||||||||||||
5. Сумма перечисленных денежных средств | ||||||||||||||||||||||
6. Наименование кредитной организации Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
7. БИК кредитной организации Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | (дата) |