Форма N | И | И | А | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 2 |
Сведения о заявителе | ||||||||||||||||||
5 | Фамилия | |||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||
ИНН (при наличии) | ||||||||||||||||||
Гражданство (при наличии) | ||||||||||||||||||
Должность | ||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | ||||||||||||||||||
Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и т.д.) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (e-mail) |
Я, | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||
подтверждаю, что содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах* сведения достоверны. | ||
Заявитель | ||
(подпись) |
________________
* Заявитель имеет право представить документы, подтверждающие информацию, указанную в разделе 4 заявления.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 01.06.2015,
N 0001201506010022