Об утверждении форм заявлений и уведомления, инструкций по их заполнению, Порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений и инструкций по их заполнению (утратило силу с 03.10.2016 на основании постановления ПФР от 09.09.2016 N 850п)

В

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

- заявление подается застрахованным лицом лично

- заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

   (число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

   (число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

,

срок действия)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный

пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

,

сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей

накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

     Мне известно, что при досрочном переводе средств пенсионных накоплений в следующем году мной будет потерян инвестиционный доход за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений.

Мне известно, что моим текущим страховщиком из средств моих пенсионных накоплений будет вычтена сумма отрицательного инвестиционного результата, полученного им за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений.

(подпись застрахованного лица/представителя)

(дата заполнения заявления)

(подпись застрахованного лица/ представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи