ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
(название лечебно-профилактического учреждения) |
Информированное добровольное согласие на медицинское обследование члена спортивной сборной команды Российской Федерации
(название спортивной команды, название федерации) |
Я | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения) | |||||||||
ознакомлен с информированным добровольным согласием и понимаю его смысл. | |||||||||
Подпись | |||||||||
Я | , проживающий(ая) по адресу: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: | |||||||||
Я, | , | ||||||||
паспорт | выдан | ||||||||
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка | |||||||||
(Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения) | |||||||||
На основании ФЗ от 21.11.2011 N 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и ФЗ от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных":
- Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения в соответствии с планом УМО о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих объемах, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития от 9 августа 2011 года N 613н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий":
- лабораторные методы диагностики - общий, биохимический, иммунологический, гормональный, коагулологический, серологический анализ крови (включая исследования на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы), общий анализ мочи;
- генетические исследования;
- инструментальные неинвазивные методы диагностики - электрокардиография, электроэнцефалография, спирография, нагрузочное тестирование, рентгенологические, ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная и компьютерная томография, электронейромиорефлексография, реовазография;
- осмотры профильными специалистами (врач спортивной медицины, акушер-гинеколог, дерматовенеролог, кардиолог, медицинский психолог, невролог, отоларинголог, офтальмолог, стоматолог, терапевт, травматолог-ортопед, хирург, педиатр (по возрасту), уролог, эндокринолог (по медицинским показаниям).
- Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.
- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на обследование в предложенном объеме.
- Мои персональные данные, информацию о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другую информацию, полученную в результате данного медицинского обследования, необходимую для корректировки моего тренировочного процесса и составления индивидуальной программы моей спортивной подготовки РАЗРЕШАЮ ПЕРЕДАВАТЬ И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и уведомление сторон:
- тренерскому составу и руководству моей спортивной федерации;
- ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России;
- Управлению организации спортивной медицины ФМБА России;
- ФГБУ "ЦСП СКР" Минспорта России.
Дополнительно информирую, что я: | согласен(а) | |
не согласен(а) | ||
на передачу моих персональных данных, информации о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другой информации, полученной в результате данного медицинского обследования в спортивные клубы или иные физкультурно-спортивные организации по командным видам спорта, с которыми у меня заключен трудовой договор. | ||