Действующий

Об утверждении Инструкции по организации проведения в медицинских организациях ФМБА России углубленного медицинского обследования спортсменов сборных команд России

Приложение N 4

     

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

(название лечебно-профилактического учреждения)

     

Информированное добровольное согласие на медицинское обследование члена спортивной сборной команды Российской Федерации

(название спортивной команды, название федерации)


Я

,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

ознакомлен с информированным добровольным согласием и понимаю его смысл.

Подпись

Я

, проживающий(ая) по адресу:

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я,

,

паспорт

выдан

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка

(Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения)


На основании ФЗ от 21.11.2011 N 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и ФЗ от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных":

- Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения в соответствии с планом УМО о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих объемах, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития от 9 августа 2011 года N 613н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий":

- лабораторные методы диагностики - общий, биохимический, иммунологический, гормональный, коагулологический, серологический анализ крови (включая исследования на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы), общий анализ мочи;

- генетические исследования;

- инструментальные неинвазивные методы диагностики - электрокардиография, электроэнцефалография, спирография, нагрузочное тестирование, рентгенологические, ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная и компьютерная томография, электронейромиорефлексография, реовазография;

- осмотры профильными специалистами (врач спортивной медицины, акушер-гинеколог, дерматовенеролог, кардиолог, медицинский психолог, невролог, отоларинголог, офтальмолог, стоматолог, терапевт, травматолог-ортопед, хирург, педиатр (по возрасту), уролог, эндокринолог (по медицинским показаниям).

- Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.

- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на обследование в предложенном объеме.


- Мои персональные данные, информацию о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другую информацию, полученную в результате данного медицинского обследования, необходимую для корректировки моего тренировочного процесса и составления индивидуальной программы моей спортивной подготовки РАЗРЕШАЮ ПЕРЕДАВАТЬ И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и уведомление сторон:

- тренерскому составу и руководству моей спортивной федерации;

- ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России;

- Управлению организации спортивной медицины ФМБА России;

- ФГБУ "ЦСП СКР" Минспорта России.

Дополнительно информирую, что я:

согласен(а)

не согласен(а)

на передачу моих персональных данных, информации о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другой информации, полученной в результате данного медицинского обследования в спортивные клубы или иные физкультурно-спортивные организации по командным видам спорта, с которыми у меня заключен трудовой договор.