О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (утратил силу с 05.09.2016 на основании приказа Минздрава России от 03.08.2016 N 574н)

Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных

(заболевание, состояние)

(Федеральное медико-биологическое агентство, наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

на период с

по

20

года

(месяц)

(месяц)

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата, форма лекарственного препарата, дозировка

Единица измере-
ния

Численность больных в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями

Сведения об изменениях в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
за период с ______________
по ____________ *

Потреб-
ность в лекарствен-
ном препарате

лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей по состоянию на _________ 20___ г.

Численность вновь включенных больных

Численность исключенных больных

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель Федерального медико-биологического агентства, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель территориального органа
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
(при направлении заявки руководителем органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)

Дата составления заявки:

"___" ______________ 20____

г.